Obstruksi intestinal

1.1   Definisi

Obstruksi intestinal (ileus) adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut. Akibat sumbatan tersebut, terjadi peningkatan tekanan intraluminer dan terjadi gangguan resorbsi usus serta meningkatnya sekresi usus. Ditambah adanya muntah akibat suatu refluks obstruksi maupun karena regurgitasi dari lambung yang penuh mengakibatkan terjadi dehidrasi, febris dan syok. Obstruksi ileus juga merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akut. Ileus obstruktif disebut juga ileus mekanik.

1.2   Anatomi dan Fisiologi Sistem pencernaan

Anatomi fisiologi tentang sistem pencernaan yang meliputi:     

1.  Mulut           
Mulut adalah permulaan saluran pencernaan yang terdiri atas 2 bagian yaitu:

a. Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu diruang antara gusi, bibir dan pipi.

b. Rongga mulut/bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi sisinya oleh tulang maksilaris, palatum dan mandi bilaris disebelah belakang bersambung dengan faring.

2.  Faring
Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan, merupakan persimpangan jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan didepan ruas tulang belakang

 3. Esofagus (kerongkongan)

Panjangnya ± 25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak dibawah lambung. Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui thorak menembus diafragma masuk kedalam abdomen ke lambung.

 4. Gaster (lambung)

Merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster. Bagian-bagian lambung antara lain:

a. Fundus ventrikularis, bagian yang menonjol keatas terletak disebelah kiri osteum kardium biasanya berisi gas.

b. Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah notura minor.

c. Antrum pilorus, berbentuk tebing mempunyai otot tebal membentuk spinkter pilorus.

d. Kurtura minor, terletak disebelah kanan lambung, terdiri dari osteum kordi samapi pilorus.

e. Kurtura mayor, lebih panjang dari kurtura minor terbentang dari sisi kiri osteum kardium melalui fundus kontrikuli menuju kekanan sampai ke pilorus anterior

Fungsi lambung

a.         Menampung makanan.

b.         Getah cerna lambung yang dihasilkan pepsin, asam garam, renin dan lipak.

5. Usus halus

Usus halus merupakan bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada pilorus dan berakhir pada sekum panjangnya ± 6cm, merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan obstruksi hasil pencernaan makanan.

a.   Duodenum
Disebut juga usus 12 jari, panjangnya ± 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung kekiri, pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang nambulir disebut papila vateri.

b. Yeyunum dan ileum

Panjangnya sekitar ± 6 meter. Dua perlima bagian atas adalah yeyunum dengan ± 2-3 meter dan ileum dengan panjang ± 4-5 meter. Lekukan yeyunum dan ileum melekat pada dinding abdomen fasterior dengan perantara lipatan peritoneum yang berbentuk kipas disebut mesentrium.

c. Mukosa usus halus

Permukaan epitel yang sangat halus melalui lipatan mukosa dan makro villi memudahkan penernaan dan absorpasi

Fungsi usus halus:

a.  Menerima zat-zat makanan yang sudah dicerna untuk diserap melalui kapiler-kapiler darah dan saluran-saluran limfe.

b. Menyerap protein dalam bentuk asam amino.

c. Karbohirat diserap dalam bentuk monosakarida didalam usus halus.

Pergerakan usus halus berfungsi agar proses digesti dan absorbsi bahan – bahan makanan dapat berlangsung secara maksimal. Pergerakan usus halus terdiri dari :

1.      Pergerakan mencampur (mixing) atau pergerakan segmentasi yang mencampur makanan dengan enzim – enzim pencernaan agar mudah untuk dicerna dan diabsorbsi

2.      Pergerakan propulsif atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke arah usus besar.

Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus.

6. Usus besar/intestinum mayor

Panjangnya ± 1 meter, lebar 5-6 cm, fungsinya menyerap air dari makanan, tempat tinggal

bakteri koli, tempat feces. Usus besar terdiri atas 7 bagian:

a. Sekum.

b. Kolon asenden.

Terletak di abdomen sebelah kanan, membujur ke atas dari ileum sampai ke hati, panjangnya ± 13 cm

c. Appendiks (usus buntu)

Sering disebut umbai cacing dengan panjang ± 6 cm.

d. Kolon transversum.

Membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden dengan panjang ± 28 cm.

e. Kolon desenden.

Terletak dirongga abdomen disebelah kiri membujur dari anus ke bawah dengan panjangnya ± 25 cm.

f. Kolon sigmoid.

Terletak dalam rongga pelvis sebelah kiri yang membentuk huruf "S" ujung bawah berhubungan dengan rektum.

g. Rektum.
Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus.

7. Anus
Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rektum dengan dunia luar.

1.3   Klasifikasi

·        Berdasarkan mekanisme terjadinya obstruksi, maka obstruksi mekanik dapat dibagi menjadi :

A. Obstruksi pada lumen usus (Intra luminer), yaitu :

- Polipoid tumor

- Intussusception

- Gaelstone Ileus

- Feces, meconium bezoar (pada bayi)

B. Kelainan pada dinding usus (Intra mural), kebanyakan kongenital pada bayi :

- Atresia

- Stenosis

- Duplikasi

Pada penderita dewasa :

- Neoplasma

- Keradangan

- Crohn disease

- Post radiasi

- Sambungan usus

C. Kelainan di luar usus (Extra luminer)

-        Adhesion (perlengketan)

-        Hernia eksterna

-        Neoplasma

-        Abses

·        Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi :

A.     Obstruksi mekanik rendah

Obstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini paling banyak disebabkan oleh tumor ganas, penyebab lainnya adalah :

-        Volvulus

-        Scibala

-        Paralise colon distal (pseudoparalise)

B.      Obstruksi mekanik tinggi

Menurut letaknya dapat dibedakan menjadi :

a.      Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :

-        Stenosis pylorus

-        Strictur

-        Obstruksi oleh karena keganasan

-        Bezoar
Pada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah : muntah-muntah dimana muntahannya dapat dirasakan seperti asam lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak kurang.

b. Obstruksi dibawah pylorus.

Obstruksi terjadi mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction, obstruksi ini sering ditemukan pada :

-        Adhesion (perlengketan)

-        Hernia interna

-        Volvulus

-        Gumpalan Ascaris

Pada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning seperti tinja. Serangan nyeri perut agak jarang, tetapi perut lebih distensi.

 

·        Berdasarkan stadiumnya, ileus obstruktif dibedakan atas:

-        Parsial: menyumbat sebagian lumen

-        Simple/komplit: menyumbat seluruh lumen

-        Strangulasi: simple dengan jepitan vasa

1.4   Etiologi

Ileus obstruktif disebabkan oleh berbagai hal:

·        AdhesiIleus

karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat adanya peritonitis setempat atau umum. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, mungkin setempat maupun luas. 

· Hernia

Kelemahan atau defek pada dinding rongga peritoneum memungkinkan penonjolankeluar suatu kantong peritoneal (kantong hernia) sehingga segmen suatu dalaman dapat terjepit.

· Askariasis

Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian jejunum. Obstruksi bisa terjadidimana-mana pada bagian usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal, tempat lumen paling sempit. Cacing tersebut menyebabkan kontraksi lokal dinding usus yang disertaireaksi radang setempat.d.

· Invaginasi

Umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon asendens dan mungkinterus sampai keluar dari rektrum, dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Pada bayi dan anak-anak  biasanya spontan dan irreversible, sedangkan pada dewasa jarang terjadi.e.

· Volvulus

Pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus. Volvulus di usus halus agak jarangditemukan. Biasanya volvulus didapatkan di bagian ileum.

· Kelainan congenital

Gangguan passase usus dapat berupa stenosis maupun atresia.g.Radang kronik 

· Tumor .Tumpukan sisa makanan

1.5   Manifestasi klinik

·        Obstruksi Usus Halus

keluhan yang timbul pada penderita dengan obstruksi intestinal yang khas adalah :

ü  Nyeri perut, muntah-muntah, obstipasi, abdominal distensi, tidak flatus dan tidak buang air besar.

ü  Nyeri kram ini dapat berulang dengan interval 4-5 menit pada obstruksi intestinal bagian proximal. Pada obstruksi intestinal bagian distal frekwensinya bertambah jarang.

ü  Setelah beberapa lama mengalami obstruksi rasa nyeri kram ini akan berkurang atau menghilang sebab usus yang distensi gerakannya akan berkurang atau setelah terjadi strangulasi dengan peritonitis, nyeri perut menjadi hebat dan terus menerus.

ü  Pada obstruksi intestinal proximal terjadi muntah-muntah yang profuse dengan distensi yang ringan.

ü  Pada obstruksi intestinal distal, muntah jarang dengan isi muntahan feses, tetapi distensinya lebih hebat.

ü  Meningkatnya lingkaran abdomen terjadi oleh karena pemindahan cairan dan gas dalam lumen usus akibat obstruksi di bagian distal dari usus dan colon atau pada paralitik ileus.

ü  Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang – kadang dapat meningkat.

ü  Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat.

ü  Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi dan peristaltic meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltic akan melemah dan hilang. Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intusepsi.

1.6   Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

-        Pemeriksaan Fisik

·     Keadaan umum : penderita tampak lemah, gelisah, sesak nafas dengan perut kembung dan tegang.Kalau obstruksi berlangsung lama dan terjadi strangulasi, maka akan terjadi demam, penderita dehidrasi, bibir kering, turgor kulit menurun, hipotensi, takikardi dan syok septik.

·     Pemeriksaan  Abdomen

ü  Inspeksi: Terlihat distensi, tampak gambaran usus (darm contour), tampak gerakan usus (darm steifung), terutama pada penderita kurus.

ü  Auskultasi: Terdengar suara usus meninggi (metallic sound) terutama pada permulaan terjadinya obstruksi dan terdengarnya sangat jelas pada saat serangan kolik. Kalau obstruksi berlangsung lama dan telah terjadi strangulasi serta peritonitis, maka bising usus akan menghilang.

ü  Palpasi: Pada obstruksi intestinal yang simple berbeda dengan obstruksi intestinal strangulasi. Pada obstruksi intestinal strangulasi akan terjadi rangsangan peritoneum akibat terjadinya peritonitis, akan terdapat tanda-tanda : perut distensi tegang, nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri kejang otot (defance muscular)

ü  Perkusi : Seluruh dinding abdomen nyeri ketok dan terdengar suara tympani

-        Pemeriksaan Laboratorium :

·     Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal, selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi (Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi), leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.

·     Dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis

·     Darah rutin (Hb dan leukosit). Untuk mengetahui gangguan elektrolit akibat muntah-muntah perlu diperiksa kadar Na, K, Cl, HCO3, dan Ca. Untuk mengetahui fungsi ginjal diperiksa kadar ureum darah dan serum kreatinin.

·     Pemeriksaan dubur :

Untuk mengetahui apakah ada massa dalam rectum. Adanya feces harus diperhatikan, apakah ada darah samar, sebab adanya darah dalam feces kemungkinan adanya lesi dari mukosa atau adanya intussusepsi.

-        Pemeriksaan Radiologi

A.     Pemeriksaan radiogram abdomen sangat penting untuk menegakkan diagnosa obstruksi usus. Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh udara dalam usus halus, tetapi tidak ada gas dalam usus. Bila foto fokus tidak memberi kesimpulan, dilakukan radiogram barium untuk mengetahui tempat obstruksi (Brunner and Suddarth, 2001, hal 1121).

B.     CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan

C.     Radiologi
Penderita yang suspek obstruksi intestinal perlu dibuat foto thorax dan foto polos abdomen dalam posisi :

- Berbaring telentang

- Tegak / berdiri

- Miring ke kiri (Left lateral decubitus)

Foto thorax PA untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan. Bila ditemukan udara bebas menunjukkan adanya perforasi usus.

1.7   Penatalaksanaan 

a.      Pre-operatif
Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :

1.      Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda – tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat, konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berurutan.. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda – tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen

2.      Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen dengan tujuan untuk dekompressi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intalumen.

3.      Pemberian antibiotika untuk pencegahan pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin. Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah

b.      Operatif

Tergantung dari etiologi masing-masing:

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

(a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

(b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

(c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

(d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat

1.8   WOC

Terlampir

1.9   Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul antara lain :

a.    Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi   peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.

b.    Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra  abdomen.

c.      Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.

d.      Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.

e.      Pneumonia aspirasi, akibat makanan yang dimuntahkan masuk kedalam saluran pernafasan dan menumpuk di saluran pernafasan

Efek terburuk adalah pasien meninggal karena tidak tertolong