Cedera kepala

A. DEFENISI

§  Cedera kepala merupakan cedera yang bisa disebabkan oleh percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya benturan atau karena perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentur objek yang tidak bergerak 

§  Cedera kepala adalah Suatu gangguan trauma fungsi yang disertai pendarahan interstisial dalam sub stansi otak tampa diikuti terputusnya continuitas otak (R. Samsuhidayat, dkk, EGC, 1997)

§  Cendera Kepala (terbuka & tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak Cranio serebri (geger), Kontusio (memar) / Laserusi & perdarahan serebral (subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral batang otak). Trauma primer terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi / deselerasi otak). Trauma sekunder akibat trauma syaraf (mil akson) yang meluas hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipertensi sistemik (Doengoes,1993)

 

2. ETIOLOGI

·       Trauma oleh benda tajam

Menyebabkan cedera  setempat & menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

·       Trauma oleh benda tumpul & menyebabkan cedera menyeluruh (difusi)

Kerusakannya menyebar secara luas & terjadi dalam 4 bentuk : cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.

3. KLASIFIKASI

(1) Menurut Jenis Cedera

1. Cedera Kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan jaringan otak
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan geger otak ringan dan oedem serebral yang luas

(2) Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale)

1. Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah)

-        GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, orientatif)

-        Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt

-        Tak ada fraktur tengkorak

-        Tak ada contusio serebral (hematom)

-        Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

-        Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

-        Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

-        Tidak adanya criteria cedera sedang-berat

2. Cedera kepala sedang

-        GCS  9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)

-        Kehilangan kesadaran lebih dari 30 mnt / kurang dari 24 jam (konkusi)

-        Dapat mengalami fraktur tengkorak

-        Amnesia pasca trauma

-        Muntah

-        Kejang

3. Cedera kepala berat

-        GCS 3-8 (koma)

-        Kehilangan kasadaran lebih dari 24 jam (penurunan kesadaran progresif)

-        Diikuti contusio serebri, laserasi, hematoma intracranial

-        Tanda neurologist fokal

-        Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium

(3) Menurut morfologi

a.      Fraktur tengkorak       :     kranium: linear/stelatum; depresi/non depresi; terbuka/tertutup

Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII

2. Lesi intracranial         :     fokal: epidural, subdural, intraserebral

                                                difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difusi.

MANIFESTASI KLINIS

1.     Nyeri yang menetap atau setempat.

2.     Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

3.     Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga  ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung).

4.     Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

5.     Penurunan kesadaran.

6.     Pusing / berkunang-kunang.

7.     Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler

8.     Peningkatan TIK

9.     Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis ekstremitas

10.  Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

1. KOMPLIKASI

1.  Epilepsi Pasca Trauma

Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala.

2.  Afasia

Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata.

3.  Apraksia

Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan.

4.  Agnosis

Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut.

5.  Amnesia

Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu. Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti.
Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan (amnesi retrograd) atau peristiwa yang terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan (amnesia pasca trauma).

6.  Fistel Karotis-kavernosus

Ditandai oleh trias gejala: eksoftalmus, kemosis, dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

Angiografi perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskuler untuk mencegah hilangnya penglihatan yang permanent.

7.  Diabetes Insipidus

Disebabkan oleh kerusakan traumtik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormone antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum.

8.  Kejang pasca trauma

Dapat segera terjadi (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjut; kejang dini menunjukkan risiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan.

9.     Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85 % pasien.

10.  Edema serebral & herniasi

            Penyebab paling umum dari peningkatan TIK,  Puncak edema terjadi 72 Jam setelah cedera. Perubahan TD, Frekuensi nadi, pernafasan tidak teratur merupakan gejala klinis adanya peningkatan TIK.

11.  Defisit Neurologis & Psikologis

            Tanda awal penurunan fungsi neulorogis: Perubahan TK kesadaran, Nyeri kepala hebat, Mual / muntah  proyektil (tanda dari peningkatanTIK).

2. PENATALAKSANAAN

1. Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal

a.      Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang  collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.

b.     Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung  bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi

c.      Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang  jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.

d.     Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB

e.      Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB

f.      Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal

g.     Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :

-        Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri

-        Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah

-        Lakukan CT scan

h.     Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :

-        Hematoma epidural

-        Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel

-        Kontusio dan perdarahan jaringan otak

-        Edema cerebri

-        Pergeseran garis tengah

-        Fraktur kranium

i.       Pada pasien yg koma ( skor GCS < 8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan:

-        Elevasi kepala 30

-        Hiperventilasi

-        Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I

-        Pasang kateter foley

-        Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)

2. Pedoman Penatalaksanaan

a.      Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/ atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid).

b.     pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut:

§  pasang jalur IV dengan larutan salin normal (NaCl 0.9 %) atau larutan Ringer Laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak menambah edema serebri.

§  Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alcohol bila perlu

3.   Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto roentgen kepal tidak perlu jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini lebih sensitive untuk mendeteksi fraktur. Pasien denga cedera kepala ringan, sedang, atau berat harus dievaluasi adanya:

§  Hematoma epidural

§  Darah dalam subarakhnoid dan interventrikel

§  Kontusio dan perdarahan jaringan otak

§  Edema serebri

§  Obliterasi sisterna perimesenfalik

§  Pergeseran garis tengah

§  Fraktur kranium, cairan dalam sinus, dan pneumosefalus

4.   Pada pasien yang koma (Skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini:

§  Elevasi kepala 30°

§  Hiperventilasi: intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermitten

§  Pasang kateter Foley

§  Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi >1 diploe)