Diabetes mellitus

2.1. Defenisi

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidakadanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya  insulinefektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yangbiasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000).

Gangren adalah proses atau keadaan  yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkanoleh infeksi. ( Askandar, 2001 ).

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman danberbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar ditungkai.

( Askandar, 2001).

Gangren adalah kematian jaringan, biasanya berhubungan dengan berhentinya aliran darah ke daerah yang terkena.

Ganggren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, ganggren dapat diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Ganggren kering meluas secara lambat dengan hanya sedikit gejala, ganggren kering sering dijumpai di ekstremitas umumnya terjadi akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana terdapat jaringan mati yang cepat peluasannya, seringditemukan di oragan-organ dalam, dan berkaitan dengan infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut. Ganggren ini menimbulkan bau yang kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi sistemik.Ganggren basah dapat timbul dari ganggren kering.

Ganggren gas adalah jenis ganggren khusus yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi jaringan oleh suatu jenis bakteri aerob yang di sebut klostridium ganggren jenis ini paling sering terjadi setelah trauma, ganggren gas cepat meluas ke jaringan di sekitarnya sebagai akibat di keluarkan nya toksin-toksin oleh bakteri yang membunuh sel-sel di sekitarnya. Sel-sel ototsangat rentan terhadap toksin ini dan apabila terkena akan mengeluarkan gas hydrogen sulfide yang khas, ganggren jenis ini dapat mematikan.

2.2. Klasifikasi

a. Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

1.   Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

2.   Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

3.   Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindroma lainnya

4.   Diabetes mellitus gestasional (GDM)

b. Gangren

Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :

Derajat 0  : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan 

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I  : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 (dua)

golongan :

1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati

( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah

betis.

Gambaran klinis KDI :  

- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

- Pada perabaan terasa dingin.

- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

- Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari

sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem

kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

Diabetes Tipe II

Pada penderita diabetes militus tipe II,pancreas tetap menghasilkan insulin namun kadarnya lebih tinggi dari normal,akibatnya tubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya sehingga menyebabkan kekurangan insulin cukup banyak.Biasanya penderita diabetes militus tipe 2 tidak menunjukan gejala beberapa tahun.Jika kekurangan insulin semakin parah maka penderita akan sering merasa haus dan buang air kecil. Meskipun demikian Diabetes militus tipe 2 jarang mengalami ketoasidosis.  

Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin

Faktor-faktor resiko :

1.     Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

2.     Obesitas

3.     Riwayat keluarga

2.3. Etiologi

a. Diabetes Melitus

M mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat

menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai

kemungkinan etiologi DM yaitu :

1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan

sel beta melepas insulin.

2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen

yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan

gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 

3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang

disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan

kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel

beta oleh virus.

4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan

terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada

membran sel yang responsir terhadap insulin.

·       Diabetes Tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

1.     Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

2.     Obesitas

3.     Riwayat keluarga

b. Gangren Kaki Diabetik 

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik

dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik

c. Neuropati diabetik

Faktor eksogen :  a. Trauma

b. Infeksi

c. Obat

2.4. Patofisiologi/Pathways

a. Diabetes Mellitus

Sebagian besar patologi diabetes mellitus dapat dikaitkan dengan satu dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut :

1.     Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200 mg/hari/100 ml.

2.     Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak, menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang mengakibatkan aterosklerosis.

3.     Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.
          Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada diabetes mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam urine klien diabetes mellitus. Bila jumlah glukosa yang masuk tubulus ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg.menit glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka luapan glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%.
          Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke metabolisme telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir semua energinya pada lemak, kadar asam aseto – asetat dan asam Bihidroksibutirat dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1 Meq/Liter sampai setinggi 10 Meq/Liter

·       Diabetes militus tipe II

Dikarenakan sel-sel peifer tidak peka terhadap insulin, insulin di gunakan sebagai mediator masuk nya glukosa ke dalam sel

b. Gangren Kaki Diabetik

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes

2.5. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.

Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah :

1. Katarak                                  10. Neuropati viseral

2. Glaukoma                              11. Amiotropi

3. Retinopati                              12. Ulkus Neurotropik

4..Gatal seluruh badan              13. Penyakit ginjal

5. Pruritus Vulvae                     14. Penyakit pembuluh darah perifer

6. Infeksi bakteri kulit              15. Penyakit koroner

7. Infeksi jamur di kulit                        16. Penyakit pembuluh darah otak

8. Dermatopati                          17. Hipertensi

9. Neuropati perifer

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut.

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.

2.6. Komplikasi Diabetes Militus

                        Komplikasi yang sering terjadi dan mematikan adalah serangan jantung dan stroke. Selain itu keruskan pembuluh darah mata bisa menyebabkan gangguan penglihatan akibat retina mata (retinopati diabetikum) yang rusak. Dan kelainan fungsi ginjal bisa menyebab kan gagal ginjal sehingga penderita harus menjalani cuci darah (dialysis).

                        Kerusakan pembuluh darah akibat penyakit diabetes militus bisa menyebabkan gangguan saraf. Gangguan ini dapat berwujud dalam beberapa betuk .Jika satu syaraf mengalami kelainan fungsi(mononeuropati),maka lengan dan tungkai bisa menjadi lemah secara tiba-tib. Apabila saraf menuju tangan, tungkai, dan kaki, mengalami kerusakan (polineuropati diabetikum),maka lengan dan tungkai akan mengalami kesemutan atau nyeri sepeti terbakar dan kelemahan

                        Bagi penderita diabetes militus , kerusakan saraf dapat menyebabkan kulit lebih sering mengalami cidera. Biasanya, penderita tidak dapat merasakan perubahan tekanan maupun suhu. Selain itu berkurang nya aliran darah ke kulit juga bisa menyebabkan ulkus (borok). Sebab semua penyembuahan luka berjalan lambat.Misalnya, ulkus yang terdapat di kaki bisa sangat dalam dan mengalami infeksi. Akibat nya masa penyembuhan memerlukan waktu yang lama sehingga sebagian tungkai harus di amputasi 

2.7. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :

1.     Diet

2.     Latihan

3.     Pemantauan

4.     Terapi (jika diperlukan)

5.     Pendidikan