PERITONITIS

2.1  DEFENISI 

·               ANATOMI PERITONEUM

Peritoneum terdiri dari dua bagian yaitu peritoneum parietal yang melapisi dinding rongga abdomen dan peritoneum visceral yang melapisi semua organ yang berada dalam rongga abdomen. Ruang yang terdapat diantara dua lapisan ini disebut ruang peritoneal atau kantong peritoneum. Pada laki-laki berupa kantong tertutup dan pada perempuan merupakan saluran telur yang terbuka masuk ke dalam rongga peritoneum, di dalam peritoneum banyak terdapat lipatan atau kantong. Lipatan besar (omentum mayor) banyak terdapat lemak yang terdapat disebelah depan lambung. Lipatan kecil (omentum minor) meliputi hati, kurvaturan minor, dan lambung berjalan keatas dinding abdomen dan membentuk mesenterium usus halus.

Lapisan peritoneum dibagi menjadi 3, yaitu:

1.   Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa).

2.   Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.

3.   Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Fungsi peritoneum:

1.   Menutupi sebagian dari organ abdomen dan pelvis.

2.   Membentuk pembatas yang halus sehinggan organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan.

3.   Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior abdomen.

4.   Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi.

·       PERITONITIS

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga abdomen (peritoneum) di lapisan membrane serosa rongga abdomen dan dinding abdomen  bagian dalam.

2.2  ETIOLOGI

1.     Infeksi bakteri

·       Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal

·       Appendisitis yang meradang dan perforasi

·       Tukak peptik (lambung / dudenum)

·       Tukak thypoid

·       Tukan disentri amuba / colitis

·       Tukak pada tumor

·       Salpingitis

·       Divertikulitis

Kuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokus µ dan b hemolitik, stapilokokus aurens, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah clostridium wechii.

2.       Secara langsung dari luar.

·       Operasi yang tidak steril

·       Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, terjadi peritonitisyang disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda asing, disebut juga peritonitis granulomatosa serta merupakan peritonitis lokal.

·       Trauma pada kecelakaan seperti rupturs limpa, ruptur hati

·       Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis. Terbentuk pula peritonitis granulomatosa.

3.     Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti   

radang saluran pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis. Penyebab utama adalah streptokokus atau pnemokokus.

2.3  MANIFESTASI KLINIS

·       Syok (neurogenik, hipovolemik atau septik) terjadi pada beberpa penderita peritonitis umum.

·       Hipertermi

·       Distensi abdomen

·       Nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum, tergantung pada perluasan iritasi peritonitis.

·       Bising usus tak terdengar, pada peritonitis umum dapat terjadi pada daerah yang jauh dari lokasi peritonitisnya.

·       Nausea

·       Vomiting

·       Penurunan peristaltik.

2.4  PATOFISIOLOGI

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis

2.5 Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang

1. Test laboratorium

·       Leukositosis

Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit, basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.

·       Asidosis metabolic (dari hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien peritonitis didapatkan PH =7.31, PCO2= 40, BE= -4 )

·       Hematokrit  meningkat

·       Protein / albumin serum menurun karena penumpukkan cairan (di intra abdomen)

·       Amilase serum biasanya meningkat

·       Elektrolit serum : hipokalemia mungkin ada

2. X. Ray

Dari tes X Ray diperoleh  Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan:

1.     Ileus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.

2.     Usus halus dan usus besar dilatasi.

3.     Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.

3.  Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu :

1.     Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior.

2.     Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar dari arah horizontal proyeksi anteroposterior.

3.     Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal proyeksi anteroposterior.

Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35x43 cm. Sebelum terjadi peritonitis, jika penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif maka pada foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis antara lain:

1.       Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya penjalaran. Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan (Herring bone appearance).

2.       Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedang jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon.Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level.

3.        Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid level dan step ladder appearance.

2.6   Komplikasi Peritonitis

Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu:

1. Komplikasi dini.
1. Septikemia dan syok septic.
2. Syok hipovolemik.
3. Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multisystem.
4. Abses residual intraperitoneal.
5. Portal Pyemia (misal abses hepar).
2. Komplikasi lanjut.
1. Adhesi.
2. Obstruksi intestinal rekuren.

2.7  LAPARATOMI

Laparatomi yaitu Pembedahan abdomen sampai membuka selaput abdomen. Ada 4 cara, yaitu;

1.                       Midline incision

2.       Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2,5 cm), panjang (12,5 cm).

3.       Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.

4.   Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah ± 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy.

Ø  Indikasi

1.       Trauma abdomen (tumpul atau tajam) / Ruptur Hepar.

2.       Peritonitis

3.       Perdarahan saluran pencernaan.(Internal Blooding)

4.       Sumbatan pada usus halus dan usus besar.

5.       Masa pada abdomen

Ø  Komplikasi Laparotomi

1.       Ventilasi paru tidak adekuat

2.       Gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aritmia jantung.

3.       Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

4.       Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan

Ø  Penatalaksanaan

Management peritonitis tergantung dari diagnosis penyebabnya. Hampir semua penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi).

Pertimbangan dilakukan pembedahan a.l:

1.     Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler yang meluas, nyeri tekan terutama jika meluas, distensi perut, massa yang nyeri, tanda perdarahan (syok, anemia progresif), tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis), dan tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani).

2.     Pada pemeriksaan radiology didapatkan pneumo peritoneum, distensi usus, extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri mesenterika.

3.     Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi.

4.     Pemeriksaan laboratorium.

Pembedahan dilakukan bertujuan untuk :

1.     Mengeliminasi sumber infeksi.

2.     Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal

3.     Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.

Apabila pasien memerlukan tindakan pembedahan maka Perawat harus mempersiapkan pasien untuk tindakan bedah a.l :

1.     Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkan saluran cerna.

2.     Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.

3.     Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin.

4.     Pemberian terapi cairan melalui I.V.

5.     Pemberian antibiotic.

Terapi bedah pada peritonitis a.l :

1.     Kontrol sumber infeksi, dilakukan sesuai dengan sumber infeksi. Tipe dan luas dari pembedahan tergantung dari proses dasar penyakit dan keparahan infeksinya.

2.     Pencucian ronga peritoneum: dilakukan dengan debridement, suctioning,kain kassa, lavase, irigasi intra operatif. Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah, dan jaringan yang nekrosis.

3.     Debridemen : mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin.

4.     Irigasi kontinyu pasca operasi.

2.8  POST LAPARATOMI

Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang diberikan kepada pasien-pasien yang telah menjalani operasi pembedahan perut.

Tujuan perawatan post laparatomi;

1.     Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.

2.     Mempercepat penyembuhan.

3.     Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.

4.     Mempertahankan konsep diri pasien.

5.     Mempersiapkan pasien pulang.

Ø  Komplikasi post laparatomi;

1.     Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.

Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak.Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini dan kaos kaki TED yang dipakai klien sebelum mencoba ambulatif.

2.     Buruknya intergriats kulit sehubungan dengan luka infeksi.Infeksi luka sering muncul pada 36 - 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aurens, organisme; gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan.Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.

3.     Buruknya integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi.

Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi.Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan, ketegangan yang berat pada dinding abdomen sebagai akibat dari batuk dan muntah.

Ø  Proses penyembuhan luka

·       Fase pertama

Berlangsung sampai hari ke 3. Batang lekosit banyak yang rusak / rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana serabut-serabut bening digunakan sebagai kerangka.

·       Fase kedua

Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh pinggiran sel epitel timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru tumbuh dengan kuat dan kemerahan.

·       Fase ketiga

Sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul jaringan-jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.

·       Fase keempat

Fase terakhir. Penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.

Terapi post operasi a.l:

1. Pemberian cairan I.V, dapat berupa air, cairan elektrolit, dan nutrisi.
2. Pemberian antibiotic
3. Oral-feeding, diberikan bila sudah flatus, produk ngt minimal, peristaltic usus pulih, dan tidak ada distensi abdomen.

Latihan-latihan fisik PosT Laparotomi :

Latihan napas dalam, latihan batuk, menggerakan otot-otot kaki, menggerakkan otot-otot glutea, Latihan alih baring dan turun dari tempat tidur. Semuanya dilakukan hari ke 2 post operasi