Stroke

STROKE

I.    DEFENISI

1.     Menurut WHO, stroke adalah :

a.      Disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

b.     Sindrom neurologik fokal mendadak seperti hemipharesis yang secara sekunder disebabkan semacam gangguan pembuluh darah.

2.     Menurut WHO, Monica Project (1995), stroke adalah gangguaan fungsi otak fokal atau global yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam kecuali jika klien mengalami pembedahan atau meninggal sebelum 24 jam dan disebabkan pendarahan otak.

3.     Dalam Buku Ajar Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, stroke adalah gangguan neurologis fokal dan merupakan akibat sekunder suatu proses patologis yang dialami pembuluh darah serebral.

Hasil otopsi otak yang mengalami strok

CT scan slice of the brain showing a right-hemispheric ischemic stroke (left side of image).

Klasifikasi stroke :

1. Menurut patologi dan gejala klinik

a.      Stroke hemoragi

Pada strok hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70 persen kasus strok hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.

Pendarahan serebral bisa terjadi pada subarachnoid atau intraserebral akibat pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya ketika melakukan aktivitas tapi bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:

1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

b.     Stroke non hemoragi (iskemik)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.

Tidak ada pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Pada strok jenis ini, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami strok jenis ini.

Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadium

a.      TIA (Trans Ischemic Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi sebelum beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan berkurang dengan spontan dan sempurna dalam kurang dari 24 jam.

b.     Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat makin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.      Stroke komplit

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Mekanisme terjadinya stroke

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.

Strok juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan strok.

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Strok bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

II. ETIOLOGI

1. Trombosis serebral : atherosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis
2. Emboli
3. Hemoragi yang disebabkan aterosklerosis dan hipertensi :

a.      Aneurisme berry, biasanya defek kongenital

b.     Aneurisme fusiformis dari aterosklerosis

c.      Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.

d.     Malformasi arteriovenous

e.      Ruptur arterior serebral

Faktor Resiko :

1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Hiperurisemia
4. Dislipideamia
5. Hiperfibrinogenia
6. Polisitemia vera
7. Hiperhomosisteinemia
8. Stres
9. Rokok
10. Pil KB
11. Penyakit kolagen
12. Penyakit jantung kongenital
13. Alkohol
14. Obesitas

III. PATOFISIOLOGI

Manifestasi Klinis

Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah ini :
1.   Defisit lapang pandang

a.      Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)

1.     Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan

2.     Mengabaikan salah satu sisi tubuh

3.     Kesulitan menilai jarak

b.     Diplopia : penglihatan ganda

c.      Kehilangan penglihatan perifer

1.     Kesulitan melihat pada malam hari

2.     Tidak menyadari batas objek

2.   Defisit motorik

a.      Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai pada sisi yang sama.

b.     Hemiplegia  : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

c.      Ataksia

1.     Berjalan tidak tegap atau mantap

2.     Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas

d.     Disartria : kesukaran membentuk kata

e.      Disfagia : kesukaran menelan

3.   Defisit sensori

      Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi

a.      Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

b.     Kesulitan dalam propriosepsi

4.   Defisit verbal

a.      Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk kata yang dapat dimengerti, mungkin mampu berbicara dalam respon kata tunggal

b.     Afasia reseptif   : ketidakmampuan memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi tidak masuk akal

c.      Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif

5.   Defisit kognitif

a.      Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek

b.     Penurunan lapang pandang

c.      Alasan abstrak buruk

d.     Perubahan penilaian

     6.    Defisit emosional

a.      Kehilangan kontrol diri

b.     Labilitas emosional

c.      Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres

d.     Depresi

e.      Menarik diri

f.      Rasa takut, bermusuhan, marah

g.     Perasaan isolasi

Akibat Stroke lainnya:

• 80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai.
• 80-90% bermasalah dalam berpikir dan mengingat.
• 70% menderita depresi.
• 30 % mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri.

Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namum kini cenderung menyerang generasi muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang berkecukupan , namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan serba keterbatasan.

Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena besarnya biaya pengobatan paska stroke , juga yang menderita stroke adalah tulang punggung keluarga yang biasanya kurang melakukan gaya hidup sehat, akibat kesibukan yang padat.

IV. PENATALAKSANAAN

1.     Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a.      Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

1.     Mempertahankan kepatenan saluran udara (pengisapan yang dalam, O2, trakeostomi)

2.     Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

b.     Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung

c.      Merawat kandung kemih dengan memasang kateter in-out setiap 4-6 jam

d.     Menempatkan klien dalam posisi yang tepat harus dilakukan secepat mungkin. Pasien harus dibalik setiap jam dan setiap dua jam dijalankan latihan-latihan gerak pasif

2.     Pengobatan konservatif

Vasodilator yang diberikan hampir tidak berefek pada pembuluh darah serebral terutama jika diberikan per oral (seperti asam nikotinat, tolazolin dan papaverin). Aspirin dapat digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosit yang terjadi setelah ulserasi ateroma.

3.     Terapi pembedahan

a.      Tindakan revaskularisasi, dilakukan untuk meningkatkan aliran darah regional ke daerah-daerah yang mengalami gangguan sirkulasi.

b.     Pencangkokan by pass karotis eksterna sub klavia

c.      Evakuasi bekuan darah

d.     Legasi leher aneurisma

Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)

E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Beberapa faktor resiko dari stroke tidak dapat kita hindari seperti penambahan usia, faktor keturunan, dll namun beberapa dapat kita modifikasi karena berhubungan dengan gaya hidup kita. Apa yang dapat kita lakukan untuk mencegah stroke :
- Diet yang teratur dan seimbang, kurangi makanan berlemak (tinggi kolesterol), perbanyak konsumsi sayur dan buah
- Olahraga teratur minimal 30 menit 2 kali seminggu, disesuaikan dengan usia dan keadaan individual
- Kontrol tekanan darah bila terjadi hipertensi
- Kontrol gula darah dalam batas normal
- Tidak merokok
- Tidak mengkonsumsi alcohol
- Jaga berat badan ideal
- Lakukan pemeriksaan penunjang secara rutin (General Check Up)

Stroke, Pembunuh No.3 di Indonesia

Kasus stroke meningkat di negara maju seperti Amerika dimana kegemukan dan junk food telah mewabah. Berdasarkan data statistik di Amerika, setiap tahun terjadi 750.000 kasus stroke baru di Amerika. Dari data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit, ada satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke.

Menurut Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia dalam dasawarsa terakhir. Kecenderungannya menyerang generasi muda yang masih produktif. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas

Tidak dapat dipungkiri bahwa peningkatan jumlah penderita stroke di Indonesia identik dengan wabah kegemukan akibat pola makan kaya lemak atau kolesterol yang melanda di seluruh dunia, tak terkecuali Indonesia.

Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.

Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur.

Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu