Atresia Bilier

A.    Pengertian Atresia Bilier

Atresia Bilier adalah suatu keadaan dimana saluran empedu tidak terbentuk atau tidak berkembang secara normal. Atresia bilier merupakan suatu defek congenital yang merupakan hasil dari tidak adanya atau obstruksi satu atau lebih saluran empedu pada ekstrahepatik atau intrahepatik.

Atresia bilier (biliary atresia) adalah suatu penghambatan di dalam pipa/saluran-saluran  yang membawa cairan empedu (bile) dari liver menuju ke kantung empedu (gallbladder). Ini merupakan kondisi  congenital, yang berarti terjadi  saat kelahiran (Lavanilate.2010.Askep Atresia Bilier).

Atresia biliaris adalah suatu kaeadaan dimana terjadi gangguan dari sistim bilier ekstra hepatik. Karakteristik dari atresia biliarias adalah tidak terdapatnya sebagian sistim bilier antara duodenum dan hati sehingga terjadi hambatan aliran empedu dan menyebabkan gangguan fungsi hati tapi tidak menyebabkan icterus karena hati masih tetap membentuk konyugasi bilirubin dan tidak dapat menembus blood brain barier.

Fungsi dari sistem empedu adalah membuang limbah metabolik dari hati dan mengangkut garam empedu yang diperlukan untuk mencerna lemak di dalam usus halus. Pada atresia bilier terjadi penyumbatan aliran empedu dari hati ke kandung empedu. Hal ini bisa menyebabkan kerusakan hati dan sirosis hati, yang jika tidak diobati bisa berakibat fatal

Secara empiris Atresia Biliary dapat dikelompokkan dalam 2 tipe:

a. Tipe yang dapat dioperasi (yang dapat diperbaiki)

Jika kelainan/sumbatan terdapat dibagian distalnya

b. Tipe yang tidak dapat dioperasi

Jika kelainan atau sumbatan terdapat dibagian atas porta hepatic, tetapi akhir-akhir ini dapat dipertimbangakan untuk suatu operasi porto enterostoma hati radikal.

B.     Anatomi Fisiologi Empedu

Kantong empedu adalah kantong muskular hijau menyerupai pir dengan panjang 7 – 10 cm dan berwarna hijau gelap – bukan karena warna jaringannya, melainkan karena warna cairan empedu yang dikandungnya. Organ ini terletak di lekukan di bawah lobus kanan hati dan terhubungkan dengan hati dan usus dua belas jari melalui saluran empedu. Kapasitas total kantung empedu kurang lebih 30 – 60 ml.

Komposisi empedu :

a.                                                                                                                               Pigmen Empedu, terdiri dari biliverdin (hijau) dan bilirubin (kuning). Pigmen ini merupakan hasil penguraian hemoglobin yang terintegrasi.

b.                                                                                                                               Garam Empedu, terbentuk dari asam empedu yang berkaitan dengan kolesterol dan asam amino.

Empedu memiliki 2 fungsi penting yaitu membantu pencernaan (emulsifikasi), absorbsi lemak dan berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama haemoglobin (Hb) yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol

C.    Etiologi Atresia Bilier

Penyebab dari Atresia bilier tidak diketahui dengan pasti. Mekanisme auto imun mungkin merupakan sebagian penyebab terjadinya progresivitas dari Atresia bilier. Dua tipe dari atresia biliaris adalah bentuk fetal dan terjadi selama masa fetus dan timbul ketika lahir, serta bentuk perinatal lebih spesifik dan tidak terlihat pada minggu kedua sampai minggu keempat kehidupan.  Penelitian terbaru mengatakan infeksi virus pada bayi sangat sugestif merupakan penyebab dari Atresia bilier.  Kurang lebih 10 % dari Atresia bilier terutama bentuk fetal bersama sama dengan kelainan kongenital lainnya seperti kelainan jantung ,limpa dan usus.

Atrsia biliaris bukan kelainan heriditer ini terlihat pada bayi kembar atresia bilier tidak terjadi pada keda bayi tersebut. Atresia bilier terjadi selama periode fetus atau neonatal kemungkinan triger nya adalah salah satu atau kombinasi faktor dibawah ini :

a.       Infeksi virus atau bakteri

b.      Masalah sistem imun

c.       Komponen empedu yang abnormal

d.      Gangguan pertumbuhan liver dan duktus biliaris

D.    Patofisiologi

Obstruksi pada saluran empedu ekstrahepatik menyebabkan obstruksi aliran normal empedu ke luar hati dan ke dalam kantong empedu dan usus. Akhirnya terbentuk sumbatan dan menyebabkan empedu balik ke hati.ini akan menyebabkan peradangan, edema dan degenerasi hati. Bahkan hati menjadi fibrosis dan cirrhosis dan hipertensi portal sehingga akan mengakibatkan gagal hati.

Degerasi secara gradual pada hati menyebabkan jaundice, ikterik dan hepatomegaly. Karena tidak ada empedu dalam usus, lemak dan vitamin larut lemak tidak dapat diabsorbsi, kekurangan vitamin larut lemak dan gagal tumbuh.

 

E.     Manifestasi Klinis

Bayi-bayi yang lahir dengan atresia bilier biasanya lahir dengan berat badan yang normal dan perkembangannya baik pada minggu pertama. Hepatomegali akan terlihat lebih awal, splenomegali sering terjadi, dan biasanya berhubungan dengan progresivitas penyakit sirosis hepatis dan hipertensi portal.

Terjadi ikterus karena peningkatan bilirubin, ikterus yang fisiologis sering disertai peningkatan bilirubin yang terkonjugasi. Berikut manifestasi klinis atresia bilier yang lebih rinci.

Gejala biasanya timbul dalam waktu 2 minggu setelah lahir, yaitu berupa:

a.       Air kemih bayi berwarna gelap

b.      Tinja berwarna pucat

c.       kulit berwarna kuning

d.      berat badan tidak bertambah atau penambahan berat badan berlangsung lambat

e.       hati membesar.

Pada saat usia bayi mencapai 2-3 bulan, akan timbul gejala berikut:

a.       Gangguan pertumbuhan

b.      Gatal-gatal

c.       Rewel

d.      Tekanan darah tinggi pada vena porta (pembuluh darah yang mengangkut darah dari lambung, usus dan limpa ke hati).

e.       Distensi abdomen

f.       Varises esophagus

g.      Hepetomegali

h.      Jaundice dalam 2 minggu sampai 2 bulan

i.        Lemah

j.        Pruritus

k.      Anoreksia

l.        Letragi

 

F.      Komplikasi

Komplikasi yang di timbulkan pada penyakit atresia bilier adalah:

a.       Cirrhosis bilier yang progresif

b.      Gagal hati

c.       Gagal tumbuh

d.      Hipertensi portal dan atau varises esophagus terlihat 40% pada anak dibawah usia 3 tahun

e.       Asites

f.       Encephalopathy

G.    Pemeriksaan Diagnostik

1.      Fungsi hati : bilirubin, aminotransferase (ALTAST) dan factor pembekuan protrhombin time, partial thromboplastin time.

2.      Pemeriksaan urine dan tinja.

3.      Biopsy hati : Dengan jarum yang khusus dapat diambil bagian liver yang ti[is dan dibawah mikroskop dapat dinilai obstruksi dari sistim bilier.

4.      Imeging, terdiri dari :

a.       USG (Ultrasonografi) : gambaran USG tergantung dari tipe dan berapa derajat penyakit. Pada pemeriksaan USG terlihat hati yang membesar ataupun normal, Kandung empedu tidak ada atau mengecil dengan panjang <1.5 cm . Kandung empedu biasanya lebih kecil dari 1,9 cm,dinding yang tipis atau tidak terlihat ,ireguler dengan kontur yang lobuler(gall bladder ghost triad), kalau ada gambaran ini dikatakan sensitivitas 97 % dan spesifisitas 100%.  Gambaran kandung empedu yang normal (panjang >1,5 cm dan lebar >4 cm ) dapat terlihat sekitar 10 % kasus.

b.      Kholangiografi : Berguna untuk menentukan letak atresia. Pada kholangiografi terlihat gambaran atresia bilier bervariasi. Pengukuran dari hilus hepar jika atresia dikoreksi secara pembedahan dengan menganastomosis duktus biliaris.

c.       ERCP : untuk melihat kebocoran sistem bilier ekstra hepatal daerah porta hepatis.

H.       Penatalaksanaan

Atresia bilier adalah keadaan penyakit yang serius dan dapat menyebabkan cirrhosis hepatis ,hipertensi portal, karsinoma hepatoseluler, dan kematian terjadi sebelum umur 2 tahun. Nutrisi pada pasien Atresia bilier harus diperhatikan terutama untuk lemak,asam lemak esensial yang mudah diabsorbsi dan pemberian protein dan kalori yang baik.

Prosedur yang terbaik adalah mengganti saluran empedu yang mengalirkan empedu ke usus. Tetapi prosedur ini hanya mungkin dilakukan pada 5-10% penderita. Untuk melompati atresia bilier dan langsung menghubungkan hati dengan usus halus, dilakukan pembedahan yang disebut prosedur kasai.

1.      Terapi medikamentosa 

a.       Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati terutama asam empedu (asamlitokolat), dengan memberikan : 

1)      Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis, per oral.

2)      Fenobarbital akan merangsang enzimglukuronil transferase (untuk mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk); enzimsitokrom P-450 (untuk oksigenisasi toksin), enzim Na+ K+ ATPase (menginduksi aliranempedu). Kolestiramin 1 gram/kgBB/hari dibagi 6 dosis atau sesuai jadwal pemberian susu. Kolestiraminmemotong siklus enterohepatik asam empedu sekunder

b.      Melindungi hati dari zat toksik, dengan memberikan : Asam ursodeoksikolat, 310 mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis, per oral. Asam ursodeoksikolatmempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat yang hepatotoksik. 

2.      Terapi nutrisi

Terapi yang bertujuan untuk memungkinkan anak tumbuh dan berkembang seoptimal mungkin, yaitu :

a.       Pemberian makanan yang mengandung medium chain triglycerides (MCT) untuk mengatasi malabsorpsi lemak dan mempercepat metabolisme. Disamping itu, metabolisme yang dipercepat  akan secara efisien segera dikonversi menjadi energy untuk secepatnya dipakai oleh organ dan otot, ketimbang digunakan sebagai lemak dalam tubuh. Makanan yang mengandung MCT antara lain seperti lemak mentega, minyak kelapa, dan lainnya.

b.      Penatalaksanaan defisiensi vitamin yang larut dalam lemak. Seperti vitamin A, D, E, K

3.      Terapi bedah

a.      Kasai Prosedur

Prosedur kasai bertujuan untuk mengangkat daerah yang mengalami atresia dan menyambung hepar langsung ke usus halus sehingga sehingga cairan empedu dapat lansung keluar ke usus halus disebut juga Roux-en-Y hepatoportojejunostomy. Pembedahan akan berhasil jika dilakukan sebelum bayi berusia 8 minggu. Biasanya pembedahan ini hanya merupakan pengobatan sementara dan pada akhirnya perlu dilakukan pencangkokan hati. Pencakokan hati dapat dilakukan apabila prosedur kasai tidak berhasil dan terjadi atresia total ataupun sirosis hepatis.

Prosedur yang terbaik adalah mengganti saluran empedu yang mengalirkan empedu keusus. Tetapi prosedur ini hanya mungkin dilakukan pada 5-10% penderita. Untuk melompati atresia bilier dan langsung menghubungkan hati dengan usus halus, dilakukan pembedahan yang disebut prosedur Kasai. Biasanya pembedahan ini hanya merupakan pengobatan sementara dan pada akhirnya perlu dilakukan pencangkokan hati.

b.      Pencangkokan atau Transplantasi Hati

Transplantasi hati memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi untuk atresia bilier dan kemampuan hidup setelah operasi meningkat secara dramatis dalam beberapa tahun terakhir. Karena hati adalah organ satu-satunya yang bisa bergenerasi secara alami tanpa perlu obat dan fungsinya akan kembali normal dalam waktu 2 bulan. Anak-anak dengan atresia bilier sekarang dapat hidup hingga dewasa, beberapa bahkan telah mempunyai anak. Kemajuan dalam operasi transplantasi telah juga meningkatkan kemungkianan untuk dilakukannya transplantasi pada anak-anak dengan atresia bilier.  Di masa lalu, hanya hati dari anak kecil yang dapat digunakan untuk transplatasi karena ukuran hati harus cocok.  Baru-baru ini, telah dikembangkan untuk menggunakan bagian dari hati orang dewasa, yang disebut"reduced size" atau "split liver" transplantasi, untuk transplantasi pada anak dengan atresia bilier.

Berdasarkan treatment yang diberikan :

1)      Palliative treatment

Dilakukan home care untuk meningkatkan drainase empedu dengan mempertahankan fungsi hati dan mencegah komplikasi kegagalan hati.

2)      Supportive treatment

a.       Managing the bleeding dengan pemberian vitamin K yang berperan dalam pembekuan darah dan apabila kekurangan vitamin K dapat menyebabkan perdarahan berlebihan dan kesulitan dalam penyembuhan. Ini bisa ditemukan pada selada, kubis, kol, bayam, kangkung, susu, dan sayuran berdaun hijau tua adalah sumber terbaik vitamin ini.

b.      Nutrisi support, terapi ini diberikan karena  klien dengan atresia bilier mengalami obstruksi aliran dari hati ke dalam usus sehingga menyebabkan lemak dan vitamin larut lemak tidak dapat diabsorbsi. Oleh karena itu diberikan makanan yang mengandung medium chain triglycerides (MCT) seperti minyak kelapa.

c.       Perlindungan kulit bayi secara teratur akibat dari akumulasi toksik yang menyebar ke dalam darah dan kulit yang mengakibatkan gatal (pruiritis) pada kulit.

d.      Pemberian health edukasi dan emosional support, keluarga juga turut membantu dalam memberikan stimulasi perkembangan dan pertumbuhan klien

 ASUHAN KEPERAWATAN ATRESIA BILIER

A.    Pengkajian

1.      Identitas Klien

Meliputi nama lengkap, tempat tanggal lahir, umur, alamat, asal kota, dan daerah, asal suku bangsa, nama orangtua dan pekerjaan orangtua.

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Keluhan Utama : biasanya bayi yang dibawa ke RS mengalami gejala seperti tubuh yang menguning, mual dan muntah, tinja berwarna pucat, urine yang berwarna gelap, rewel, lemah dan anoreksia serta bayi mengalami pruritus.

b.      Riwayat Kesehatan sekarang : berisi tentang keadaan bayi sekarang seperti bayi terlihat kuning, lemah, mengalami gangguan integritas kulit berupa pruritus dan mengalami anoreksia.

c.       Riwayat kesehatan dahulu : berisi tentang penyakit yang pernah dialami pasien sebelumnya

d.      Riwayat kesehatan keluarga : berisi tentang penyakit bawaan yang ada pada keluarga.

3.      Riwayat kehamilan dan kelahiran :

a.       Prenatal : ibu klien tidak ada gangguan pada masa kehamilan. Nutrisi yang didapatkan cukup seperti susu dan gizi seimbang

b.      Intranatal : waktu lahir klien tidak mengalami gangguan.

c.       Postnatal : Nafas normal, menangis (+)

4.      Riwayat tumbuh kembang:

a.       Kemandirian dan bergaul : klien yang masih dikategorikan bayi belum mandiri untuk memenuhi kebutuhan dasarnya, mereka masih bergantung sepenuhnya dengan ibu dan keluarga.

b.      Motorik Kasar : bayi dengan atresia bilier rata – rata berusia 2 minggu sampai lebih dari 3 bulan, dimana bayi belum bisa berjalan dan motorik kasar lainnya.

c.       Motorik Halus : klien juga belum mampu dalam motorik halus di karenakan gangguan tumbuh kembang.

5.      Riwayat sosial : berisi pola pengasuhan keluarga terhadap klien/ bayi.

6.      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala             : tampak ikterik

b.      Mata                : sclera tampak ikterik, konjungtiva anemis

c.       Hidung            : tidak ada kelainan

d.      Mulut              : mukosa mulut dan bibir tampak ikterik

e.       Telinga            : tidak ada kelainan

f.       Leher               : tampak ikterik,

g.      Dada               :

1)      Paru-paru : bayi mengalami sesak nafas dikarenakan distensi abdomen

2)      Jantung : mur mur jantung bila terjadi komplikasi

h.      Abdomen : tampak ikterik, palpasi supel, distensi (-), dapat ditemukan hepatospleno megali, dan distensi abdomen.

i.        Ginjal  : warna urine gelap dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin.

j.        Genitalia :  tidak ada masalah

k.      Rektum : anus (+)

l.        Ekstremitas : tampak ikterik pada seluruh ektermitas atau hanya sebagian, letargi, tonus otot meninggi.

NANDA, NOC, NIC

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1.	Pola nafas tidak efektif	·     Status respirasi : Kepatenan jalan nafas. Indikator Skala : 1 : frekuensi napas normal. 2 : irama napas normal 3 : tidak ada rasa tercekik 4 : tidak ada rasa cemas ·      Status respirasi : ventilasi. Indikator : 1.      Rata – rata pernafasan dalam rentang yang diharapkan 2.      Kedalaman pernafasan 3.      Ekspansi dada simetris 4.      Tidak ada nafas pendek	1.      Ventilasi mekanis : ·      Memeriksa kelelahan otot pernafasan ·      Memeriksa gangguan pada pernafasan ·      Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain dalam meyeleksi jenis ventilasi ·      Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator ·      Menginformasikan pada pasien dan keluarga mengenai perbandingan dan sensasi yang diharapkan dengan menggunakan ventilator mekanik ·      Memeriksa ventilator secara rutin ·      Memeriksa penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pada pernafasan ·      Pemberian cairan dan nutrisi yang cukup ·      Memberikan perawatan mulut secara rutin ·      Mengontrol efek buruk dari ventilasi dengan menggunakan alat 2.      Relaksasi otot progresif : ·      Memilih ketenangan dan keadaan yang nyaman. ·      Menahan pencahayaan. ·      Ambil tindakan pencegahan untuk mencegah gangguan. ·      Menempatkan pasien di kursi baring, atau apapun yang membuat nyaman ·      Ajarkan keluarga pasien memakai pakaian yang nyaman, pakaian tidak terbatas. ·      Meneliti peningkatan tekanan intrakarnial, kerapuhan kapiler, kecenderungan pendarahan, berbagai kesulitan berhubungan dengan jantung akut kesulitan dengan hipertensi, atau keadaan yang lain di mana kekuatan otot mungkin menghasilkan luka-luka/kerugian fisiologis lebih besar, dan memodifikasi teknik itu, dengan tepat. 3.      Pemantauan TTV : ·      Mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan ·      Memantau timbulnya dan mutu nadi ·      Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan ·      Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban ·      Memantau sianosis pusat dan perifer ·      Memantau sisi kuku 4.
2	Kekurangan volume cairan b.d gangguan absorbsi nutrien, mual dan muntah	·         Keseimbangan cairan Indikator : 1.    Kesimbangan intake & output (24jam) 2.    Perubahan suara napas (-) 3.    Kestabilan berat badan 4.    Asites (-) 5.    Distensi vena leher (-) 6.    Edema Perifer (-) 7.    Mata yang cekung (-) 8.    Konfusi yang tidak tampak 9.    Rasa haus abnormal(-) 10.    Hidrasi kulit ·         Hidrasi Indikator : 1.     Hidrasi kulit 2.     Kelembaban membran mukosa 3.     Oedem peripheral (-) 4.     Asites (-) 5.     Haus yang abormal (-) 6.     Perubahan suara napas (-) 7.     Napas pendek (-)	1.      Terapi intravena : ·       Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol ·       Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV ·       Hubungkan  botol dengan selang yang tepat ·       Atur cairan IV sesuai suhu ruangan ·       Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya ·       Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena ·       Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul ·       Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena 2.      Menejemen cairan : ·       Timbang BB tiap hari ·       Hitung haluran ·       Pertahankan intake yang akurat ·       Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi) ·       Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP ·       Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓) ·       Monitor TTV ·       Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa ·       Monitor status nutrisi ·       Kaji lokasi dan luas edem ·       Distribusikan cairan > 24 jam ·       Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk
3	Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia dan penurunan berat badan.	·      Status nutrisi Indikator : 1.    Intake nutrisi adekuat 2.    Intake makanan dan cairan adekuat 3.    Massa tubuh normal 4.    Energi ·       Status nutrisi : intake nutrisi Indikator : 1.    Intake kalori 2.    Intake vitamin 3.    Intake protei 4.    Intake karbohidrat 5.    Intake kalsium 6.    Intake mineral	1.      Terapi nutrisi : ·      Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika diperlukan ·      Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian ·      Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan ·      Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·      Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan ·      Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak asam, jika diperlukan ·      Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan ·      Menghentikan penggunaan saluran makanan, jika intake oral dapat dimaklumi ·      Mengontrol cairan pencernaan, jika diperlukan 3.      bantuan penambahan berat badan: ·      Menunjukkan hasil diagnose untuk menentukan penyebab penurunan berat badan, jika diperlukan ·      Menimbang berat badan pasien pada jarak waktu tertentu, jika diperlukan ·      Mendiskusikan kemungkinan penyebab rendahnya berat badan ·      Memantau mual dan muntah ·      Menentukan penyebab mual dan/atau muntah, dan pengobtan yang tepat ·      Melakukan pengobatan untuk mengurangi mual dan nyeri sebelum makan, jika diperlukan ·      Mengontrol konsumsi kalori harian ·      Memantau jumlah serum albumin, lymphocyte, dan elektrolit ·      Menunjukkan bagaimana cara meningkatkan intake kalori ·      Memberi variasi nutrisi makanan yang tinggi kalori
4	Kerusakan integritas kulit b.d akumulasi garam empedu dalam jaringan yg ditandai adanya pruritus	·      Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa Indikator : 1.    Temperatur jaringan normal 2.    Elestisitas kulit normal 3.    Hidrasi 4.    Pigmentasi 5.    Warna 6.    Tekstur 7.    Ketebalan 8.    Jaringan bebas lesi 9.    Perfusi jaringan 10.     Kesehatan kulit ·         Penyembuhan luka Indikator : 1.         Perkiraan kerusakan kulit 2.         Resolusi drainase barair dari luka 3.         Resolusi drainase kemerahan dari luka 4.         Resolusi drainase serosa yang berdarah 5.         Resolusi drainase yang kemerahan dari drain	1.      Menejemen obat : ·      Menentukan obat apa yang dibutuhkan dan diberikan berdasarkan penulisan resep oleh orang yang berwenang dan atau  protocol ·      Memonitor keefektifan administrasi obat, jika dipelukan ·      Memonitor tanda-tanda atau symptom-symptom dari keracunan obat ·      Memantau efek buruk dari obat ·      Memonitor pengaruh ketidakefektifan obat ·      Mengkaji kembali secara periodik dengan pasien dan/atau keluarga jenis dan jumlah yang diberikan ·      Menentukan factor–factor yang menghalangi pasien dari menerima obat yang diresepkan ·      Konsultasi dengan tim kesehatan professional yang lain untuk meminimalkan angka dan frekuensi obat yang dibutuhkan untuk efek terapeutik ·      Ajari pasien dan/atau anggota keluarga tentang metode administrasi obat, jika diperlukan 4.     Perawatan kulit : pengobatan topikal : ·  Menghindari penggunaan kasur linen dengan tekstur kasar ·  Membersihkan dengan sabun antibakteri ·  Memakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi ·  Menaburkan bedak obat ke atas kulit ·  Menggunakan popok dengan longgar ·  Menempatkan bantal-bantal yang lunak ·  Memijat area disekitar yang sakit ·  Menutupi tangan dengan kaos tangan ·  Menggunakan bedak pengering untuk lipatan kulit yang dalam ·  Menggunakan antibiotik topical untuk area yang sakit ·  Menggunakan agen antiimflamasi topical pada area yang sakit ·  Menggunakan agen antijamur topical untuk area yang sakit ·  Memeriksa kulit sehari-hari untuk memeriksa resiko kerusakan