Kejang Demam

1  Definisi Kejang Demam

            Kejang demam adalah kejang yang dihubungkan dengan suatu penyakit yang dicirikan dengan demam tinggi (suhu 38,9^o-40,0⁰C). Kejang demam berlangsung kurang dari 15 menit, generalisata, dan terjadi pada anak-anak tanpa kecacatan neurologik. Jenis kejang ini memberi dampak 3%-5% pada anak dan biasanya terjadi setelah usia 6 bulan dan sebelum usia 3 tahun. Kejang demam tidak lazim terjadi pada anak setelah usia 5 tahun.

            Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38⁰C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. (Arif Mansjoer. 2000)
            Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang bersifat sementara (Hudak and Gallo,1996).

            Kejang demam adalah serangan pada anak yang terjadi dari kumpulan gejala dengan demam (Walley and Wong’s edisi III,1996). Kejang demam sering juga disebut kejang demam tonik-klonik, sangat sering dijumpai pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya suatu awitan hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. (Sylvia A. Price, Latraine M. Wikson, 1995). Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada saat seorang bayi atau anak mengalami demam tanpa infeksi sistem saraf pusat.

            Dari pengertian diatas dapat disimpulkan kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh yang sering di jumpai pada usia anak dibawah lima tahun.

2 Etiologi Kejang Demam

            Penyebab tidak diketahui. Kejang demam biasanya dikaitkan dengan infeksi saluran pernapasan atas, infeksi saluran kemih, dll. Kejang juga dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis, termasuk tumor otak, trauma, bekuan darah pada otak, meningitis, ensefalitis, gangguan elektrolit, dan gejala putus alkohol dan obat gangguan metabolik, uremia, overhidrasi, toksik subcutan dan anoksia serebral. Sebagian kejang merupakan idiopati (tidak diketahui etiologinya).

1.      Intrakranial 

·      Asfiksia : Ensefolopati hipoksik – iskemik

·      Trauma (perdarahan) : perdarahan subaraknoid, subdural, atau intra ventrikular

·      Infeksi : Bakteri, virus, parasit

·      Kelainan bawaan : disgenesis korteks serebri, sindrom zelluarge, Sindrom Smith -Lemli – Opitz.

2.      Ekstra cranial

·      Gangguan metabolik : Hipoglikemia, hipokalsemia, hipomognesemia, gangguan elektrolit (Na dan K)

·      Toksik : Intoksikasi anestesi lokal, sindrom putus obat.

·      Kelainan yang diturunkan : gangguan metabolisme asam amino, ketergantungan dan kekurangan produksi kernikterus.

3.      Idiopatik

·      Kejang neonatus fanciliel benigna, kejang hari ke-5.

3 Epidemiologi Kejang Demam

                 Pendapat para ahli tentang usia penderita saat terjadi bangkitan kejang demam tidak sama. Pendapat para ahli terbanyak kejang demam terjadi pada waktu anak berusia antara 3 bulan sampai dengan 5 tahun. Menurut The American Academy of Pediatrics (AAP) usia termuda bangkitan kejang demam adalah usia 6 bulan.

                 Kejang demam merupakan salah satu kelainan saraf tersering pada anak. Berkisar 2%-5% anak di bawah 5 tahun pernah mengalami bangkitan kejang demam. Lebih dari 90% penderita kejang demam terjadi pada anak berusia dibawah 5 tahun. Terbanyak bangkitan kejang demam terjadi pada anak berusia antara usia 6 bulan sampai dengan 22 bulan. Insiden bangkitan kejang demam tertinggi terjadi pada usia 18 bulan. Di berbagai negara insiden dan prevalensi kejang demam berbeda- beda. Di Amerika Serikat dan Eropa prevalensi kejang demam berkisar 2-5%. Di Asia prevalensi kejang demam meningkat dua kali lipat bila dibandingkan di Eropa dan Amerika. Di Jepang kejadian kejang demam berkisar 8,3% - 9,9%. Bahkan di kepulauan Mariana (Guam), telah dilaporkan insidensi kejang demam yang lebih besar, rnencapai 14%. Prognosis kejang demam baik kejang demam bersifat benigna. Angka kernatian hanya 0,64 % - 0,75 %. Sebagian besar penderita kejang demam sembuh sempurna, sebagian kecil berkembang menjadi epilepsi sebanyak 2-7%. 4% penderita kejang demam secara bermakna mengalami gangguan tingkah laku dan penurunan tingkat intelegensi.

4 Patofisiologi

            Mekanisme Kejang DemamKejang demam adalah bangkitan kejang demam yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh atau(suhu rektal di atas 38 derajat  yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering dijumpai pada anak, terutama pada golongan umur 6 bulan – 4 tahun.Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan suatu energy yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolism otak yang terpenting adalah glukosa.Sifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui system kardiovaskuler. Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi co2 dan air. Sel dikelilingi oleh suatu membrane yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan pembekuan luar ionic.

Dalam keadaan normal, membrane sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natrium (N+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya.Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membrane dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membrane ini diperukan energy dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat di ubah oleh adanya:

1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

2.Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis,kimiawi,atau aliran listrik darisekitarnya.

3.Perubahan patofisiologi dari membrane sendiri karena penyakit atau keturunan.

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1 derajat C akan mengakibatkan kenaikan metabolism basal 10% -15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membrane sel neuron dan dalam waktu yang singkat erjadi difusi ion kalium maupun ion Natrium melalui membrane tadi dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membrane sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seseorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada 38 derajat C sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi kejang baru terjadi pada suhu 40 derajat C atau lebih.

Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang. Kejang demam dapat berlangsung singkat pada umumnya tidak bebahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang berlangsung lma (lebih dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energy untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme aerobic, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat.

5  Klasifikasi Kejang Demam

1. Kejang demam sederhana

            Merupakan  kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang  tidak berulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam.

2. Kejang demam kompleks

            Merupakan kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini:

1. Kejang lama > 15 menit

            Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang berulang       lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi          pada 8% kejang demam.

2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

6 Manifestasi klinis

Gejala berupa:

1)      Suhu anak tinggi.

2)      Anak pucat / diam saja.

3)       Mata terbelalak ke atas disertai kekakuan dan kelemahan.

4)      Umumnya kejang demam berlangsung singkat.

5)      Gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekauan atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.

6)      Serangan tonik-klonik (dapat berhenti sendiri)

7)      Kejang dapat diikuti sementara berlangsung beberapa menit

8)      Seringkali kejang berhenti sendiri. 

7 Komplikasi

            Menurut Taslim S. Soetomenggolo dapat mengakibatkan :

1)      Kerusakan sel otak

2)      Penurunan IQ pada kejang demam yang berlangsung lama lebih dari 15 menit dan bersifat unilateral

3)      Kelumpuhan

8 Pemeriksaan laboratorium

1)      EEG: Untuk membuktikan jenis kejang fokal / gangguan difusi otak akibat lesi organik, melalui pengukuran EEG ini dilakukan 1 minggu atau kurang setelah kejang.

2)      CT SCAN: Untuk mengidentifikasi lesi serebral, misalnya: infark, hematoma, edema serebral, dan Abses.

3)      Pungsi Lumbal: merupakan pemeriksaan cairan serebrospinal (cairan yang ada di otak dan kanal tulang belakang) untuk meneliti kecurigaan meningitis.

4)      Laboratorium: Darah tepi, lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit ) mengetahui sejak dini apabila ada komplikasi dan penyakit kejang demam.

9 Penatalaksanaan Medis

            Pada penatalaksanaan kejang demam ada 3 hal yang perlu dikerjakan yaitu:

1)      Pengobatan Fase Akut

            Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan napas harus bebas agar oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh tinggi diturunkan dengan kompres air dan pemberian antipiretik.
Obat yang paling cepat menghentikan kejangadalah diazepam yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit gunakan diazepam intrarektal 5 mg (BB<10>10kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBb/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan Nacl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.

            Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan -1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara intramuscular. Empat jam kemudian diberikan fenobarbital dosis rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral. Perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 200mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran dan depresi pernapasan. Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8mg/KgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.

2)      Mencari dan mengobati penyebab

Pemeriksaan cairan serebrospinalis dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitiss, misalnya bila ada gejala meningitis atau kejang demam berlangsung lama.

3)      Pengobatan profilaksis

            Ada 2 cara profilaksis, yaitu:

1. Profilaksis intermiten saat demam

            Untuk profilaksis intermiten diberian diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat diberikan pula secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5mg (BB<10kg)>10kg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5 0 C. efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia.

2. Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan setiap hari

            Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari. Profilaksis terus menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5mg.kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan. Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu :

1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologist atau perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal)

2. Kejang demam lebih dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologist sementara dan menetap.

3. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung.
4. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multiple dalam satu episode demam.

Bila hanya mmenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan obat jangka panjang maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral atau rectal tiap 8 jam disamping antipiretik.

10 Terapi

Pengelolaan rutin bayi normal yang menderita kejang demam sederhana meliputi pencarian yang teliti penyebab demam, cara-cara aktif untuk mengendalikan demam termasuk penggunaan antipiretik, dan menenangkan orang tua. Profilaksis antikonvulsan jangka pendek tidak terindikasi. Profilaksis antikonvulsan yang lama untuk mencegah kejang demam berulang adalah dalam perdebatan dan tidak lagi dianjurkan.

Antipilepsi seperti fenitoin dan karbamazepin tidak efektif dalam pencgahan kejang demam. Fenobarbital tidak efektif dalam pencegahan kejang demam berulang dan dapat menurunkan fungsi kognitif pada anak yang diobati dibanding dengan anak yang tidak diobati.

Natrium valproat efektif pada pengeolaan kejang demam, tetapi kemungkinan resiko obat tidak membenarkan penggunaannya pada penyakit dengan prognosis  yang sangat baik tanpa pengobatan.

Diazepam oral dianjurkan sebagai metoda yang efektif dan aman untuk mengurangi resiko kejang demam berulang. Pada mulainya setiap sakit demam, diazepam 0,3 mg/kg/8 jam peroral ( 1 mg/kg/24 jam ) diberikan untuk selama sakit ( biasanya 2-3 hari). Efek samping biasanya ringan, tetapi gejala kelesuan, iritabilitas, dan ataksia dapat dikurangi dengan menyesuaikan dosis.