Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

1.      Pengkajian

Pengkajian merupkan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spritual.

Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber coping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (  Stuart dan Sundeen, 1995). Cara pengkajian lain berfokus pada lima dimensi yaitu fisik, emosional,intelektual, sosial, dan spritual.

Isi pengkajian meliputi :

a)      Identitas klien

b)      Keluhan utama atau alasan masuk

c)      Faktor predisposisi

d)     Aspek fisik / biologis

e)      Aspek psikososial

f)       Status mental

g)      Kebutuhan persiapan pulang

h)      Mekanisme koping

i)        Masalah psikososial dan lingkungan

j)        Pengetahuan

k)      Aspek medik

Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi dua macam yaitu :

a)   Data objektif  yang ditemukan secara nyata.Data ini didaptkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.

b)   Data subjetif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga.

Data ini didaptkan melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga.

Data yang langsung didapat pleh perawat disebut data primer, dan data yang diambil dari pengkajian disebur data sekunder.

Perawat dapat menyimpulakan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :

a)    Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :

1)        Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan followup secara periodik karena tidak ada masalah, serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.

2)        Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah.

b)   Ada masalah kemungkinan

1)        Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.

2)        Aktual terjadi masalah disertai data pendukung.

Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah ( FASID, 1983 dan INJF, 1996).Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu : Penyebab ( cause), masalah utama ( coreproblem) dan akibat ( effect)

Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien.Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.

Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa maslah klien yang merupakan efek atau akibat dari masalah utama.Efek ini dapat pula menyebabkan efek lain demikian seterusnya.

Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran , kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan komunikasi terapeutik , dan senatiasa mampu berespon secara efektif ( Stuart dan sundeen, 1995).Prilaku atau kegiatan yang perlu dilakukan perawat adalah membina hubungan saling percaya dengan melakukan kontrak, mengkaji data dari klien dan keluarga, memfalidasi data dengan klien, mengorganisasi atau mengelompokkan data dan menetapkan kebutuhan dan / atau masalh klien.

Contoh pohon masalah aspek jiwa

	Kekerasan, Risiko tinggi

 

                                                               Akibat

 

Perubahan sensori persepsi: Pendengaran

                                                                             Masalah utama :

                                                                             Keluhan utama :dengar suara tanpa       

                                                                              stimulus

Gangguan harga diri : kronik

Berduka : Disfungsional

Isolasi sosial : menarik diri

                                                                                                  Penyebab

                

2.      Diagnosa

Pengertian diagnosa keperawatan dikemukakan oleh beberapa ahli :

a.       Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian ( Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1983 ).

b.      Diagnosa keperawatan adalah masalah aktual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya ( Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983 ).

c.       Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan ( Carpenito, 1995 ).

d.      Diagnosa keperawatan adalah identifikasi suatu penilaian terhadap pola respon klien baik aktual maupun potensial ( Stuart dan Sundeen, 1995 ).

Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnosa anak-beranak, dimana jika etiologi sudah diberikan tindakan dan permasalahn belum selesai maka permasalahan dijadikan etiologi pada diagnosa yang baru, demikian seterusnya. Hal ini dapat dilakukan karena permasalahan tidak selalu disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga walaupun etiologi sudah diberi tindakan maka permasalahan belum selesai. Jalan keluarnya jika permasalahan tersebut menjadi etiologi maka tindakan diberikan secara tuntas.

Perbedaan antara tipe-tipe diagnosa keperawatan.

Pernyataan Diagnostik	Tujuan Keperawatan atau Hasil Klien yang Berhubungan	Fokus Intervensi
Diagnosa aktual Pernyataan tiga bagian termasuk label diagnosa keperawatan, etiologi, dan tanda-tanda gejala-gejala	Perubahan dalam prilaku pasien beralih kearah resolusi diagnosa atau perbaikan status	Mengurangi atau menghilangkan masalah
Diagnosa Risiko-Tinggi Pernyataan dua bagian termasuk label diagnosa keperawatan dan faktor-fakrot risiko	Pemeliharaan kondisi yang ada	Mengurangi faktor-faktor risiko untuk mencegah terjadinya masalah aktual
Diagnosa Mungkin Pernyataan dua bagian termasuk label diagnosa keperawatan dan etiologi yang tidak dikuatkan atau batasan karakteristik yang tidak dikuatkan	Tidak ditentukan kecuali masalah divalidasi	Mengumpulkan data tambahan untuk menguatkan atau menetapkan tanda-tanda/gejala atau faktor-faktor risiko
Masalah Kolaboratif Komplikasi fisiologi aktual atau potensial	Tujuan keperawatan	Menentuka awitan atau status masalah Penatalkasanaan perubahan status

Beberapa contoh diagnosanya :

1.      Suhu tubuh : risiko tinggi : hipertermia yang berhubungan dengan defisit volume cairan

2.      Defisit volume caira yang berhubungan dengan pola makan inefektif

3.      Risiko tinggi kekerasan yang berhubungan dengan perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

4.      Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan menarik diri

5.      Isolasi sosial : menarik diri yang berhubungan dengan gangguan harga diri rendah kronis.

Kemampuan perawat yang diperlukan dalam merumuskan diagnosa adalah kemampuan pengambilan keputusan yang logis, pengetahuan tentang batasan adaptif atau ukuran normal, kemapuan memberi justifikasi atau pembenaran, kepekaan sosial budaya (Stuart dan Sundeen, 1995). Kegiatan atau perilaku perawat yang dibutuhkan dalam merumuskandiagnosa adalah mengidentifikasi pola data, membandingkan data dengan keadaan adaptif, menganalisa dan mengsintesa data, mengidentifikasi kebutuhan atau masalah klien, memvalidasi dan menyusun masalah dengan klien, membuat pohon masalah, merumuskan diagnosa keperawatan dan menyusun prioritas diagnosa keperawatan.

3.      Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian masalah dari diagnosa tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai.

Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi dari diagnosa tertentu. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien. Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien. Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi tiga aspek (Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnosa keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperluakan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan efektif yang perlu dimiliki agar klien percaya akan kemampuan menyelesaikan masalah.

Kata kerja untuk tujuan.

	Aspek/Domain	Kata kerja yang dipakai
1.	Kognitif	Jelasakan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan, diskusikan, membuat daftar, menyebut
2.	Afektif	Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan, mempercayai
3.	Psikomotor	Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah, mendemonstrasikan, menampilkan, memberi.

Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan klien. Yang pertama, kemampuan kognitif, afektif, psikomotor yang terkait langsung dengan kemapuan klien terhadap diri sendiri. Yang kedua, kemampuan kognitif, psikomotr, afektif yang terkait dengan kemampuan klien menggunakan sumber daya yang tersedia ( sistem pendukung sosial yang tersedia ). Yang ketiga, kemampuan kognitif, psikomotor, afektif klien terkait dengan terapi medik atau terapai lain yang diperlukan.

Kemampuan klien terkait dengan tujuan.

Kemampuan Klien	Tujuan	Contoh
Kemampuan mengendalikan diri	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat menyebutkan penyebab ia marah Klien dapat mendemonstrasikan satu cara marah yang konstruktif Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah terapi aktivitas keleompok : latihan asertif
Kemampuan  menggunakan sumber daya	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat Klien dapat meniru cara berbicara yang dicontohkan perawat Klien dapat menyadari kegunaan membuka diri pada orang lain
Kemampuan menggunakan terapi	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat menyebutkan jam makan obat Klien dapat meminta obat pada jam yang tepat Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah minum obat.

Untuk menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki kemampuann berpikir kritis dan kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan keluarganya. Tujuan akan sukar dicapai tanpa kerja sama yang baik antara perawat, klien, dan keluarganya.

Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar keperawatan Amerika yang membagi kerakteristik tindakan berupa : tindakan konseling/psikoterapeutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan ( continuity care ) , tindakan kolaborasi. Pada dasarnya tindakan keperawatan terditi dari tindakan observasi dan pengawasan (monitoring), terapi keperawatan, pendidikan kesehatan, dan tindakan kolaborasi.

Tindakan keperawatan menggambarkan tindakan perawat yang mandiri, kerja sama dengan klien, kerja sama dengan keluarga, kerja sama dengan kelompok, dan kolaborasi dengan tim kesehatan jiwa lain. Dokumentasi rencana tindakan keperawatan dicatat pada formulir dokumen keperawatan yang berlaku di rumah sakit tersebut.