Konsep
Dokumentasi Keperawatan
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan
baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk
menyampaikan informasi kepada orang lain .
Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi
klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
(Fisbach,1991)Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen.
Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasen,
kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons
pasen terhadap asuhan yang diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasen yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga
dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual
untuk dipertanggung jawabkan.
Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama perawat/ bidan
maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.
Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan :
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari
berbagai aspek :
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan
akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi
dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan
alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga
kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi
yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang
belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi
keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek
riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat
dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada
jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
2.2 Konsep
Perekam Data Kesehatan Elektronik/ The Electronic Health Record (EHR)
Electronic
Health Record (EHR) adalah
suatu catatan elektronik komprehensif dari informasi kesehatan pasien yang
merupakan integrasi beberapa database informasi kesehatan. Informasi
yang diberikan meliputi demografi pasien, catatan kemajuan, masalah, obat,
tanda vital, riwayat medis masa lalu, imunisasi, data laboratorium, dan laporan
radiologi (National Center for Research Resourses, 2006).
Definisi EHR oleh International Standard Organization (ISO) yaitu gudang
penyimpanan informasi mengenai kesehatan seseorang dalam bentuk processable
komputer. Definisi yang sangat luas ini menyulitkan untuk menentukan objek yang
tepat untuk evaluasi. Sistem EHR
mencakup fungsi-fungsi berbagai sistem informasi kesehatan sehingga sulit untuk
mengelola dan melaksanakan sekaligus. Oleh karena itu sistem EHR biasanya dibagi
ke dalam komponen atau modul yang
masing-masing menangani satu atau lebih fungsi. Komponen yang umum antara lain:
1. Dokumentasi Klinis : Menangani catatan
kemajuan baik yang langsung masuk ke dalam sistem atau melalui catatan standar
terstruktur. Sistem pengenalan suara juga dilihat sebagai metode entri data.
2. Physician Order Entry (POE) : Digunakan untuk
memesan tes diagnostik dan obat. Beberapa sistem juga memeriksa interaksi obat
dan kewaspadaan untuk pasien alergi.
3. Layanan pemesanan : Memudahkan pemesanan atau
janji antara pasien dan dokter.
4. Komunikasi / Pesan : Memfasilitasi komunikasi
antara rumah sakit, dokter umum, apotek, dan laboratorium.
5. Hasil bagi Manajemen : Peringatan hasil yang
abnormal, tren / grafik.
6. Penagihan : Coding intervensi (modul ini
sangat bervariasi sesuai dengan organisasi dan pembiayaan sektor kesehatan).
7. Decision Support /pendukung keputusan : Ada
banyak modul pendukung keputusan digunakan, tergantung organisasi dimana mereka
dikembangkan.
8. Clinical Practice Guidelines : Modul untuk
mengelola dan memelihara klinis pedoman atau acuan nasional program —terkadang
dikategorikan sebagai pendukung keputusan.
9. Manajemen Penyakit : Pengelolaan penyakit
kronis, seperti diabetes, dll
10. Manajemen masalah isu keamanan : Semua sistem
Ehr akan memiliki fasilitas khusus untuk mengelola otentikasi dan otorisasi
akses pengguna sesuai dengan peraturan perundang-undangan nasional.
EHR merupakan
catatan elektronik yang aman. EHR hanya dapat diakses dan dibagi oleh penyedia
layanan perawatan kesehatan berwenang yaitu dokter, perawat, teknisi
laboratorium, dan sebagainya (Garets&Davis, 2006). Hal ini sesuai dengan
pertimbangan etik dalam penerapan teknologi informasi, dimana semua pemberi
perawatan kesehatan memiliki kode moral yang perlu menyeimbangkan privasi
pasien dengan kebutuhan perawatan, termasuk akses ke catatan pasien (Kozier,
2007). Sistem ini juga memungkinkan profesional perawatan kesehatan untuk
melihat dan memperbarui informasi penting pasien seperti obat, sinar X, hasil
laboratorium dan sebagainya.
Dalam EHR, data
dibutuhkan untuk direkam dan disimpan dalam standardized form. Standar yang
sering disebutkan yang tepat untuk coding nursing secara spesifik dalam EHR menggunakan The North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), Nursing
Interventions Classification (NIC), dan
Nursing Outcomes Classification (NOC). Beberapa perawat mengusulkan
standarisasi bahasa, yang dikenal dengan istilah standardized languanges (SLs). Hal ini
dimaksudkan untuk meningkatkan kecakapan perawat dalam membuat suatu
keputusan/kebijakan, meningkatkan komunikasi antara perawat dengan anggota
multidisiplin tim kesehatan, memfasilitasi pencapaian organisasi, sistemik, dan
tujuan pemerintah dalam cost efficiency
dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan 5(Petrovskaya, et al, 2009). Walau metode
dokumentasi dalam health record untuk bidang keperawatan masih berkembang saat ini, elemen data diperkirakan akan
didokumentasikan dengan Standardized Languanges (SLs). Penggunaan SLs seperti NANDA, NIC, dan
NOC (disebut NNN) di prediksi meningkatkan, memfasilitasi komunikasi (Kautz D,
Kuiper R, Pesut DJ, Williams RL, Thoroddsen A, Saranto K, Ehrenberg A, Seremus
W dalam Smith&Craft-Rosenberg, 2010).
Keuntungan EHR
Penelitian
yang dilakukan oleh Banner&Olney (2009) menyebutkan dampak dari EHR
terhadap perilaku perawat antara lain perawat dapat menghabiskan waktu lebih
banyak dengan perawatan pasien langsung, waktu
untuk tugas administratif menurun dan hal ini memungkinkan pengembangan
dokumentasi pasien bahkan lebih lengkap
kedepan. Penyelenggaraan EHR di rumah sakit sejalan dengan adanya tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang semakin berkualitas. Menurut Wolf, et
al, 2006, keuntungan peralihan dari
paper-based pada EHR adalah menjamin kualitas perawatan (quality of care)dan
memicu produktivitas, antara lain:
•
Mereduksi duplikasi pengujian
•
Mereduksi kesalahan medis (medication errors)
•
Mencegah efek kerugian dari konflik materi pengobatan/perawatan
• Mengurangi waktu yang dihabiskan oleh pasien
dan tenaga medis dalam menunggu order medis, hasil test, diagnosa yang akurat,
intervensi medis
•
Mengeliminasi pengulangan visit yang tidak perlu
•
Mereduksi kerja dengan kertas
•
Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan,
•
Tidak memerlukan gudang yang besar dalam
penyimpanan arsip
•
Penyimpanan data (record) pasien menjadi lebih lama
• EHR yang dirancang dengan baik akan
mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan
•
Meningkatkan produktivitas bekerja
•
Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan
• Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik
yang standar yang mudah dan cepat diketahui
• Meningkatkan kualitas informasi klinik dan
sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
• Accessibility, legibility, artinya mudah
dalam membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu
lokasi.
Tantangan EHR
Penerapan sistem informasi di fasilitas
kesehatan klinik merubah pola kerja perawat di klinik. (Lee&Mccelmurry,
2010& Sensmeier, 2009). Teknologi informasi tidak hanya merubah praktik dan
proses keperawatan tetapi juga point of care pada pelayanan kesehatan sehingga beberapa
staf enggan melakukan perubahan ( Courtney, et al, 2005).
Pada tahun 2005, dilaporkan tidak ada hasil
statistik yang signifikan terhadap perubahan waktu dokumentasi dengan
komputerisasi. Pada tahun yang sama, dilakukan suatu studi sistematis dari tahun
1989 sampai 2003. Dari 13 hasil, 5
dilaporkan meningkatkan waktu dokumentasi dengan implementasi teknologi
komputer. Bagaimanapun, 8 dilaporkan mampu menurunkan waktu dokumentasi. Dampak
dari komputerisasi pada perilaku perawat adalah suatu hal yang masih
berkembang. The Straggers dan Park Nurse
Computer Interaction Framework menyediakan struktur untuk mempelajari perubahan
pengalaman perawat saat berinteraksi dengan komputer. Pokok/inti framework adalah keefektifan proses informasi
ditentukan oleh kualitas outcome, termasuk kemajuan perawatan (Banner&Olney,
2009) .
Tantangan pelayanan kesehatan dalam konversi
paper based menuju EHR yang besar antara
lain (Wolf, et al, 2006):
· Biaya yang meningkat/besar
· Perubahan teknologi yang tiba-tiba/cepat
· Variasi kemampuan komputer dari sumber daya
manusia
· Ketidaktertarikan/keengganan beberapa staf
klinik
· Persentase yang besar dari staf medis yang
bukan pegawai tetap RS
Rancangan EHR tersebut tentunya harus dapat
mengatasi hal-hal yang sering terjadi pada rekam medis berbasis kertas agar
menunjukkan suatu keuntungan yang besar, antara lain:
Ø Aksesibilitas informasi kesehatan pasien belum
real time
Ø Kelengkapan, keakuratan dan keamanan informasi
kesehatan pasien masih rendah
Ø Pemanfaatan data pasien dalam pengambilan
keputusan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi di sarana pelayanan kesehatan
oleh para pengelola sarana pelayanan kesehatan belum optimal
Ø Data pasien belum dioptimalkan oleh para
tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan secara berkesinambungan dalam
rangka pelayanan yang efektif dan efisien.
Strategi Pelaksanaan EHR
Memulai EHR
membutuhkan pengukuran kesiapan
organisasi yang berhubungan dengan tujuan, penkajian dasar dan fakta sebelum
memulai. Merencanakan dengan hati-hati transisi dari paper-based ke EHR
diperlukan untuk meminimalisir gangguan.
Selain itu, identifikasi peran dari setiap departemen dalam proses dan
dampak jika teknologi diterapkan.
Selanjutnya,
desain, pengujian, penginstallan aplikasi, lalu meminta feedback dari pengguna layanan
(users). Berikan waktu yang adekuat untuk pengguna untuk menghasilkan suatu
uji quality assurance yang baik, ajak
untuk dapat familiar dengan sistem yang akan dipakai kedepan, sampaikan
fungsinya, berbagi pengalaman mereka
dengan semua departemen untuk mengantisipasi masalah sebelum terjadi
(Carr, 2004).
2.3 Electronic Health Record (EHR)
pada Mahasiswa Keperawatan
EHR sudah banyak digunakan di berbagai pelayanan kesehatan. Namun
pemanfaatannya pada mahasiswa keperawatan masih sedikit. Salah satu yang sudah
menerapkan adalah Canadian School of Nursing (Jones&Donelle, 2011).
Sistem EHR yang digunakan merupakan open sources application, maksudnya
yaitu kode sistem EHR dapat dimodifikasi. Sistem EHR dibangun pada platform LINUX
dan bisa diakses dengan membrowsing interface seperti Internet
Explorer atau Firefox (Jones&Donelle, 2011). Keamanan akses EHR
hanya oleh individu yang berwenang. Fitur EHR terdiri dari dokumentasi masalah
keperawatan pasien, pengingat perawatan pasien, akses informasi kesehatan
berbasis bukti, hasil dan cetakan resep obat pasien (Jones&Donelle, 2011).
Penggunaan EHR pada mahasiswa sarjana
keperawatan yaitu dengan cara mahasiswa mengisi pengkajian pasien dengan lengkap yang link ke
dokumentasi elektronik pasien dengan menggunakan skenario kasus fiktif.
Berikut adalah contoh penggunaan EHR dengan skenario kasus pasien:
(Jones&Donelle, 2011)
”Kamu adalah perawat yang merawat seorang wanita berusia 83 tahun
dengan inisial JD. Baru-baru ini JD didiagnosa adenokarsinoma pada payudara
kiri yang mengharuskan dia dilakukan tindakan mastektomi radikal. Operasi itu
tidak rumit dan JD itu pulang pada hari ke lima pasca operasi. Sekarang hari ke
sepuluh pasca operasi dan JD kembali ke Anda untuk meminta perhatian tentang
sayatan operasinya. Dia menyatakan bahwa selama lima hari terakhir ini merasa
sakit dan hangat saat disentuh. Tanggung jawab Anda sebagai perawat JD adalah
untuk menilai JD dan dokumennya dalam catatan medis elektronik (EHR) terkait
masalah pasien yang bersangkutan”.
Terkait kasus tersebut, mahasiwa akan melakukan serangkaian
langkah dalam penggunaan EHR yaitu:
a. Sebelum kedatangan JD, Anda ingin meninjau sejarah kesehatannya.
Silahkan masuk (login) ke OSCAR EHR dan meninjau sejarah kesehatannya.
b. Ketika JD muncul, Anda
mulai mengakses dengan menilai bekas sayatan operasi JD. Pada bagian dokumen
ada gambar luka JD, nama file nya adalah Mastektomi. Silakan membuka dokumen
ini dan merekam temuan penilaian Anda pada e-form penilaian luka.
Setelah Anda selesai mengisi e-form, silakan klik tombol cetak dan kemudian
Anda bisa keluar dari form ini.
c. Berikutnya, Anda bertanya apakah dia memiliki keprihatinan lain
apapun yang dia ingin bagi dengan Anda. Dia memberitahu Anda bahwa selain
ketidaknyamanan di sayatan, ia tidak bisa tidur dengan baik dan bahwa dia menemukan
kesulitan untuk menyelesaikan kegiatan sehari-hari. Dia menyatakan mengalami
kesulitan mandi dan berpakaian sendiri, serta menyiapkan makanan karena
gerakannya terbatas pada lengan kirinya. Silakan masukkan temuan ini ke bagian
EHR yang sesuai.
d. JD bertanya apakah dia juga bisa mendapatkan suntikan flu hari
ini. Anda memberikan pasien pendidikan tentang status kesehatan dan imunisasi
influenza dan menyarankan bahwa dia akan bisa mendapatkan itu ketika dia merasa
lebih baik pada kunjungan berikutnya. Harap menaruh catatan pada grafik JD
untuk menindaklanjuti masalah ini pada kunjungan berikutnya.
e. JD memberitahu Anda bahwa dia sangat sulit untuk mengatasi
diagnosanya. Dia merasa bahwa status kesehatannya memburuk. Dia takut bahwa
suatu hari dia tidak akan dapat hidup mandiri. Setelah berbicara dengan JD,
Anda memiliki kekhawatiran tentang kemampuannya untuk aman merawat dirinya
sendirian di rumahnya. Anda merasa bahwa konsultasi dengan terapis okupasi
mungkin membantu JD. JD setuju bahwa bertemu dengan terapis okupasi akan
bermanfaat untuknya. Harap melengkapi formulir yang tepat untuk berkonsultasi
dengan terapis okupasi.
f. Lengkapi dokumentasi keperawatan Anda dari kunjungan pasien.
Kemudian keluar (logout) dari file pasien.
EHR yang digunakan oleh mahasiswa di Canadian School of Nursing
juga telah dilakukan penilaian terhadap penggunaannya (Jones&Donelle,
2011). Hasil penilaian memperlihatkan bahwa pemanfaatan EHR merupakan cara yang
efektif dalam hal:
a. Menyediakan strategi pembelajaran yang aman dan terkontrol untuk
mempelajari keterampilan dokumentasi elektronik pasien.
b. Memberikan strategi pembelajaran yang penting kepada pendidik
untuk menggunakan pendekatan Problem Base Learning (PBL) melalui
skenario kasus pasien yang diberikan.
c. Memperkenalkan mahasiswa terhadap konsep dasar dari manajemen data
klinik
d. Menstimulus mahasiswa untuk berpikir kritis (Critical thinking)
e. Mampu mengembangkan pengetahuan, keterampilan dan kepercayaan diri
mahasiswa.
f. Mengurangi adanya gap antara teori dan praktik yang sering terjadi
pada disiplin profesi.
2.4 Persiapan Penerapan EHR di Indonesia
Di Indonesia, pemakaian hasil teknologi
informasi semakin berkembang dan akan semakin penting di masa mendatang,
contohnya dalam pemakaian komputer. Peningkatan jumlah pemakai komputer di
Indonesia terutama setelah disadari bahwa harga komputer sendiri semakin murah.
Bersamaan dengan itu disadari pula bahwa banyak urusan-urusan dalam organisasi
yang dapat diselesaikan secara lebih efisien (Kumorotomo& Margono, 2009).
Begitu juga dengan penggunaan teknologi
informasi kesehatan yang semakin berkembang, khususnya catatan kesehatan
elektronik (EHR). Perkembangan ini didasari oleh visi Departemen Komunikasi dan
Informatika (Depkominfo), yaitu memasuki masyarakat informasi Indonesia pada
tahun 2015, menjadi salah satu bangsa maju berbasis teknologi informasi kesehatan
pada tahun 2020, dan menjadi masyarakat Indonesia berbasis pengetahuan pada
tahun 2025, dengan salah satu target yang harus dicapai yaitu menghubungkan
universitas dengan teknologi informasi (Depertemen Komunikasi dan Informatika,
2005).
Untuk mencapai visi tersebut, dan mengingat
beberapa hal positif yang diperoleh dari pemanfaatan EHR pada mahasiswa Sarjana
Keperawatan di Canadian School of Nursing, maka pemanfaatan EHR pada
mahasiswa keperawatan di Indonesia sangat mungkin dilaksanakan. Kompetensi
teknologi dan informasi dengan ilmu keperawatan melalui pemanfaatan EHR ini
dapat dimasukkan ke dalam kurikulum program pendidikan sarjana dan
pascasarjana. Namun itu semua tidak terlepas dari persiapan-persiapan yang
matang untuk mendukung keberhasilan pelaksanaannya.
Persiapan-persiapan yang perlu dilakukan
adalah adanya komitmen dan kesiapan institusi pendidikan sebagai penyelenggra
dalam mempersiapkan kurikulum, infrastrukutur yang mendukung, sumber dana, dan
pembekalan terhadap mahasiswa dalam bentuk pendidikan dan pelatihan. Mahasiswa
sendiri sebagai pengguna (User) perlu mempersiapkan diri dengan terlebih
dahulu memahami konsep pendokumentasian keperawatan dengan format kertas (Paper
based) dan harus memiliki keterampilan komputer (Computer skill). Kemudian
juga diperlukan peran pemerintah terkait dalam mengeluarkan kebijakan-kebijakan
yang mendukung keberhasilan penerapan pemanfaatan EHR pada mahasiswa
keperawatan di seluruh Indonesia.
0 komentar:
Posting Komentar